姓名

身份證號碼

單位名稱

單位

個人住址

單位

個人

人員身份

□招標人代表□招標代理□投標人代表  □評標專家

參加： □ 開標 □ 評標

開評標室號

報建編號

標段號

項目名稱

個人健康情況

有無發熱、乏力、干咳、氣促情況 □有 □無

是否在2020年1月30日后來自（或途徑）疫情重點地區？

□否     □是 ，到達時間為：

2020年1月30日至今是否離開過江西？ □否   □是

2020年1月30日至今是否有與來自疫情重點地區人員接觸情況？

□否 □是 ，接觸時間為：

本人承諾以上信息真實準確。如有不實，愿承擔由此引起的一切后果及法律責任。

申報人（簽名）：        日期：

所在單位（公章）