1.招標(biāo)條件

本招標(biāo)項(xiàng)目2024年鄭州卷煙廠康復(fù)醫(yī)院藥品供應(yīng)商采購(gòu)項(xiàng)目，招標(biāo)人為鄭州卷煙廠康復(fù)醫(yī)院，資金來(lái)源企業(yè)自籌，項(xiàng)目出資比例為100%。該項(xiàng)目已具備招標(biāo)條件，現(xiàn)委托方大國(guó)際工程咨詢股份有限公司對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行國(guó)內(nèi)公開(kāi)招標(biāo)，歡迎符合要求的投標(biāo)人前來(lái)參加投標(biāo)。

2.項(xiàng)目概況與招標(biāo)范圍

2.1項(xiàng)目名稱：2024年鄭州卷煙廠康復(fù)醫(yī)院藥品供應(yīng)商采購(gòu)項(xiàng)目；

2.2招標(biāo)編號(hào)：202535210002；

2.3項(xiàng)目概況：本項(xiàng)目為鄭州卷煙廠康復(fù)醫(yī)院中成藥、化學(xué)藥品、生物制劑、中藥飲片、特殊管理藥品等藥品的采購(gòu)、配送服務(wù)，最終確定3名中標(biāo)人；

注：中標(biāo)人配送的藥品須在河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)（藥品招采子系統(tǒng)）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)印鑒卡管理平臺(tái)目錄中的品種（中藥飲片除外），如后期中藥飲片入駐上述平臺(tái)，要求同上；

2.4標(biāo)段劃分：本項(xiàng)目共分為1個(gè)標(biāo)段；

2.5招標(biāo)范圍：本次招標(biāo)將從河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)（藥品招采子系統(tǒng)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)印鑒卡管理平臺(tái)上的所有藥品品種和中藥飲片品種內(nèi)按需采購(gòu)；

2.6供貨期：合同期限內(nèi)按招標(biāo)人要求進(jìn)行供貨；

2.7交貨地點(diǎn)：招標(biāo)人指定地點(diǎn)；

2.8質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)家及行業(yè)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，滿足招標(biāo)文件技術(shù)需求；

2.9合同期限：3年。

3.投標(biāo)人資格要求

3.1資格要求：

3.1.1投標(biāo)人在中華人民共和國(guó)境內(nèi)合法注冊(cè)的法人組織，提供有效的營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他合法的主體資格相關(guān)證照。

3.1.2投標(biāo)人須具有有效的藥品經(jīng)營(yíng)許可證，提供證書掃描件或復(fù)印件并加蓋投標(biāo)人公章。

3.1.3投標(biāo)人須為河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)（藥品招采子系統(tǒng)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)印鑒卡管理平臺(tái)備案的企業(yè)，并提供網(wǎng)頁(yè)截圖并加蓋投標(biāo)人公章。

3.1.4投標(biāo)人2023年1月1日以來(lái)（以發(fā)票開(kāi)具時(shí)間為準(zhǔn)）須同時(shí)具有中藥飲片及麻醉藥品銷售記錄，提供中藥飲片及麻醉藥品銷售發(fā)票（每樣至少1張）復(fù)印件或掃描件并加蓋投標(biāo)人公章。

3.2財(cái)務(wù)要求：

3.2.1具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，財(cái)務(wù)狀況良好，財(cái)務(wù)沒(méi)有被接管、凍結(jié)、破產(chǎn)狀態(tài)，在投標(biāo)文件中提供近三年（2021年至2023年）經(jīng)具備資格要求的會(huì)計(jì)師事務(wù)所出具的審計(jì)報(bào)告（如公司成立不足三年的，以成立之年起；若公司成立不足一年的，須提供開(kāi)戶銀行出具的資信證明）。

3.2.2有依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的良好記錄，在投標(biāo)文件中提供企業(yè)近半年以來(lái)任意三個(gè)月依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的證明材料（依法免（緩）稅或不需要繳納社會(huì)保障資金的，提供相關(guān)證明文件）。

3.3信譽(yù)要求：

3.3.1遵守國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)和政策，最近三年內(nèi)（以發(fā)布招標(biāo)公告之日起，往前推36個(gè)月，成立年限不足的從成立之日起計(jì)算）在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄；被列入招標(biāo)人或招標(biāo)人主管單位的存在行賄行為供應(yīng)商名單的企業(yè)及其法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、行賄人不得參加本項(xiàng)目投標(biāo)；被列入招標(biāo)人或招標(biāo)人主管單位的存在行賄行為供應(yīng)商名單的企業(yè)的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和行賄人，同時(shí)擔(dān)任法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他企業(yè)不得參加本項(xiàng)目投標(biāo)；中標(biāo)后不發(fā)生轉(zhuǎn)包、違法分包行為。

3.3.2投標(biāo)人（包括企業(yè)、法定代表人、委托代理人）無(wú)行賄犯罪記錄，須提供中國(guó)裁判文書網(wǎng)查詢結(jié)果，并加蓋公章，投標(biāo)人最近三年內(nèi)有行賄犯罪記錄的將被取消投標(biāo)資格；查詢指南：進(jìn)入網(wǎng)站首頁(yè)注冊(cè)登錄→點(diǎn)擊高級(jí)搜索→打開(kāi)案由→選擇刑事案由→貪污賄賂罪→選擇“單位行賄罪”、“對(duì)單位行賄罪”，在“當(dāng)事人”一欄輸入單位全稱分別進(jìn)行查詢，選擇“行賄罪”，在“當(dāng)事人”一欄輸入法定代表人、委托代理人姓名進(jìn)行查詢。

3.3.3投標(biāo)人（包括企業(yè)、法定代表人、委托代理人）信用良好，須提供“信用中國(guó)”網(wǎng)站和“中國(guó)執(zhí)行信息公開(kāi)網(wǎng)”查詢結(jié)果，并加蓋公章。投標(biāo)人（企業(yè)）被列入嚴(yán)重失信主體名單、政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單和重大稅收違法失信主體的，不得參與本項(xiàng)目投標(biāo)，查詢指南：進(jìn)入網(wǎng)站首頁(yè)→打開(kāi)“信用服務(wù)”→點(diǎn)擊相應(yīng)的“嚴(yán)重失信主體名單、政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單和重大稅收違法失信主體”輸入單位全稱進(jìn)行查詢；投標(biāo)人（包括企業(yè)、法定代表人、委托代理人）被列為失信被執(zhí)行人的，不得參與本項(xiàng)目投標(biāo)，查詢指南：打開(kāi)“中國(guó)執(zhí)行信息公開(kāi)網(wǎng)”→點(diǎn)擊相應(yīng)的“失信被執(zhí)行人”輸入企業(yè)及組織機(jī)構(gòu)代碼（輸入統(tǒng)一社會(huì)信用代碼的第9-17位）、企業(yè)及統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（輸入組織機(jī)構(gòu)代碼一欄）、法定代表人和委托代理人姓名及身份證號(hào)（共計(jì)4項(xiàng)，無(wú)委托的共計(jì)3項(xiàng)）進(jìn)行查詢。

3.3.4法定代表人為同一人或者存在控股、管理關(guān)系的不同單位，不得參加同一招標(biāo)項(xiàng)目同一標(biāo)段的投標(biāo)，提供“國(guó)家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)”單位基礎(chǔ)信息及股東組成網(wǎng)頁(yè)查詢結(jié)果，并加蓋公章；沒(méi)有股東信息的，提供從“天眼查”系統(tǒng)打印的股東股權(quán)信息查詢結(jié)果，并加蓋公章。

3.4投標(biāo)單位需要對(duì)以上內(nèi)容作出承諾，并出具《承諾書》（詳見(jiàn)附件）。

3.5本次招標(biāo)不接受聯(lián)合體投標(biāo)。

3.6本項(xiàng)目采用資格后審。

4.招標(biāo)文件的獲取

4.1招標(biāo)文件獲取時(shí)間： 2025 年 1 月 16 日至 2025 年 1 月 22 日，每日00：00：00時(shí)至23：59：59時(shí)（北京時(shí)間）。潛在投標(biāo)人信息核對(duì)截至?xí)r間為 2025 年 1 月 22 日17：00（北京時(shí)間），請(qǐng)潛在投標(biāo)人務(wù)必結(jié)合自身情況，提前上傳資料并提交信息核對(duì)；如因潛在投標(biāo)人上傳資料延誤、錯(cuò)誤等原因?qū)е聼o(wú)法正常購(gòu)買招標(biāo)文件的，潛在投標(biāo)人自身承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

4.2招標(biāo)文件獲取方式：

4.2.1凡有意參與的潛在投標(biāo)人，請(qǐng)登錄“中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)（http://www.365trade.com.cn）（以下不再后綴網(wǎng)址）” 獲取招標(biāo)文件（已在該平臺(tái)注冊(cè)過(guò)的投標(biāo)人請(qǐng)直接登錄平臺(tái)獲取招標(biāo)文件進(jìn)行項(xiàng)目報(bào)名，未在該平臺(tái)注冊(cè)的投標(biāo)人請(qǐng)先注冊(cè)，平臺(tái)注冊(cè)為一次性免費(fèi)注冊(cè),注冊(cè)成功后，可以及時(shí)參與平臺(tái)上所有發(fā)布的招標(biāo)項(xiàng)目）。

4.2.2 本項(xiàng)目有購(gòu)標(biāo)信息核對(duì)，潛在投標(biāo)人須通過(guò)平臺(tái)填寫“購(gòu)標(biāo)申請(qǐng)”并按照要求將以下文件整理成一個(gè)PDF上傳：①法人授權(quán)委托書掃描件、法定代表人及委托代理人身份證掃描件；②投標(biāo)人資格要求3.1-3.4項(xiàng)要求的所有資料均需加蓋公章；③投標(biāo)保證金采用現(xiàn)金（轉(zhuǎn)賬）形式的，提供銀行基本戶開(kāi)戶許可證或開(kāi)戶證明掃描件。

4.2.3 招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)信息核對(duì)通過(guò)后，潛在投標(biāo)人方可在線購(gòu)買招標(biāo)文件并下載。請(qǐng)務(wù)必在標(biāo)書下載截止時(shí)間前登錄“中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)”，登錄平臺(tái)主頁(yè)點(diǎn)擊“我的工作臺(tái)”→點(diǎn)擊“尋找招標(biāo)項(xiàng)目”或點(diǎn)擊下方“更多”按鈕使用項(xiàng)目名稱信息檢索要投標(biāo)的項(xiàng)目，點(diǎn)擊“立即投標(biāo)”按鈕。在彈出的頁(yè)面中核對(duì)要參與的項(xiàng)目信息。

4.2.4 找到要參與的標(biāo)包，點(diǎn)擊“立即購(gòu)標(biāo)”，進(jìn)入招標(biāo)文件費(fèi)用支付頁(yè)面；本項(xiàng)目需要先提交資料審核，資料審核通過(guò)后才能購(gòu)買招標(biāo)文件。點(diǎn)“下載”按鈕下載購(gòu)標(biāo)審核附件（若有）并按招標(biāo)公告要求將所有材料準(zhǔn)備好后，通過(guò)“上傳材料”按鈕上傳（一次上傳一個(gè)附件或打包上傳），上傳成功后，點(diǎn)擊“提交”。審核資料提交后需等待代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行資料核對(duì)，資料審核成功后才能進(jìn)行后續(xù)招標(biāo)文件費(fèi)用支付、下載招標(biāo)文件等操作。如果資料審核未通過(guò)，可點(diǎn)擊“重新”按鈕查看未通過(guò)原因，重新提交審核材料。審核資料通過(guò)后，即可在“我參與的項(xiàng)目”頁(yè)面，點(diǎn)擊“立即購(gòu)標(biāo)”，開(kāi)始支付招標(biāo)文件費(fèi)用和平臺(tái)使用費(fèi)。

4.3招標(biāo)文件售價(jià)300元/項(xiàng)目，平臺(tái)服務(wù)費(fèi)400元/項(xiàng)目，售后不退。項(xiàng)目劃分多標(biāo)段的，僅收取1次費(fèi)用。

招標(biāo)文件費(fèi)用支付至代理機(jī)構(gòu)，發(fā)票由代理機(jī)構(gòu)出具。平臺(tái)服務(wù)費(fèi)支付至平臺(tái)運(yùn)營(yíng)公司，發(fā)票由平臺(tái)運(yùn)營(yíng)公司出具（通過(guò)“發(fā)票管理”下載平臺(tái)服務(wù)費(fèi)電子發(fā)票）。

4.4投標(biāo)人針對(duì)投標(biāo)人注冊(cè)、獲取招標(biāo)文件、CA數(shù)字證書辦理、網(wǎng)上應(yīng)答操作等相關(guān)業(yè)務(wù)的咨詢，請(qǐng)直接撥打中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)咨詢電話為：010-86397110、18539937971；平臺(tái)運(yùn)營(yíng)公司及其工作人員在開(kāi)標(biāo)前對(duì)下載者的購(gòu)買信息進(jìn)行保密；如下載者主動(dòng)與平臺(tái)運(yùn)營(yíng)公司工作人員聯(lián)系咨詢事宜，則視為下載者主動(dòng)放棄信息保密的權(quán)利，平臺(tái)運(yùn)營(yíng)公司將不承擔(dān)任何責(zé)任。

4.5投標(biāo)人必須在制作電子投標(biāo)文件之前完成CA數(shù)字證書的辦理，并使用CA數(shù)字證書進(jìn)行加密后才能投標(biāo)；否則將無(wú)法正常投標(biāo)。CA數(shù)字證書具體辦理流程參見(jiàn)中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)賬戶中“北京CA申請(qǐng)”→“CA申請(qǐng)幫助”→“CA辦理指南”查看，也可按4.4款提供的平臺(tái)統(tǒng)一服務(wù)熱線進(jìn)行咨詢。

4.6領(lǐng)取招標(biāo)文件成功并不視為通過(guò)資格審查，投標(biāo)人資格條件以評(píng)委會(huì)審核結(jié)果為準(zhǔn)。請(qǐng)各潛在投標(biāo)人仔細(xì)閱讀招標(biāo)公告附件“承諾書”中的內(nèi)容并按要求做出承諾。

5.投標(biāo)文件的遞交

5.1投標(biāo)人通過(guò)“環(huán)境檢測(cè)”下載并安裝檢測(cè)工具；

5.2安裝完成后啟動(dòng)檢測(cè)工具，逐一安裝檢測(cè)工具中的插件；

5.3打開(kāi)從中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)上下載的后綴名為.zzlh的電子招標(biāo)文件，按提示進(jìn)行電子投標(biāo)文件的制作；

5.4使用CA數(shù)字證書對(duì)制作好的電子投標(biāo)文件進(jìn)行加密后，點(diǎn)擊“遞交投標(biāo)文件”完成投標(biāo)。

6.投標(biāo)文件的上傳

6.1投標(biāo)文件的上傳截止時(shí)間： 2025 年 2 月 14 日 9 時(shí) 30 分（北京時(shí)間）。

6.2加密電子投標(biāo)文件為“中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)”提供的投標(biāo)文件制作工具生成的加密版投標(biāo)文件。加密的電子投標(biāo)文件（*.zfile格式）須在投標(biāo)截止時(shí)間前通過(guò)平臺(tái)上傳遞交；逾期上傳的或者未上傳的投標(biāo)文件，招標(biāo)人不予受理。

6.3本項(xiàng)目采用“遠(yuǎn)程不見(jiàn)面”開(kāi)標(biāo)方式，遠(yuǎn)程開(kāi)標(biāo)大廳網(wǎng)址為“中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)”網(wǎng)上開(kāi)標(biāo)室，投標(biāo)人無(wú)需到現(xiàn)場(chǎng)參加開(kāi)標(biāo)會(huì)議，無(wú)需到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)提交原件資料。投標(biāo)人應(yīng)當(dāng)在投標(biāo)截止時(shí)間前，打開(kāi)“中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)”網(wǎng)站，登錄投標(biāo)人賬戶，插入CA數(shù)字證書，選擇“我參與投標(biāo)的項(xiàng)目”，點(diǎn)擊“進(jìn)入開(kāi)標(biāo)大廳”，在線準(zhǔn)時(shí)參加開(kāi)標(biāo)活動(dòng)并使用CA數(shù)字證書進(jìn)行投標(biāo)文件簽章等工作。

6.4不見(jiàn)面服務(wù)的具體事宜請(qǐng)撥打4.4款提供的中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)統(tǒng)一服務(wù)熱線進(jìn)行咨詢。

7.發(fā)布公告的媒介

本次招標(biāo)公告在中國(guó)招標(biāo)投標(biāo)公共服務(wù)平臺(tái)、河南招標(biāo)采購(gòu)綜合網(wǎng)、鄭州卷煙廠康復(fù)醫(yī)院公告欄、中招聯(lián)合招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)發(fā)布。

8.其他

歡迎各投標(biāo)人對(duì)招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)或違法操縱中標(biāo)結(jié)果等行為進(jìn)行監(jiān)督和舉報(bào)。一經(jīng)查實(shí)，招標(biāo)人將終止與該招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)合作，并依據(jù)合同條款追究其相關(guān)責(zé)任。

9.聯(lián)系方式

招標(biāo)人：鄭州卷煙廠康復(fù)醫(yī)院

地  址：河南省鄭州市隴海東路72號(hào)

聯(lián)系人：劉女士

電  話：0371-86123685

招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)：方大國(guó)際工程咨詢股份有限公司

地  址：鄭州市鄭東新區(qū)康寧街與普濟(jì)路交會(huì)處德威廣場(chǎng)12層

聯(lián)系人：楊女士   王女士

電  話：0371-61173985、85969780

電子郵件：fangdazx@163.com

投訴受理部門：鄭州卷煙廠康復(fù)醫(yī)院規(guī)范管理辦公室

電  話：0371-66397130

附件：承諾書

 2025 年 1 月 15 日

附件：

承諾書

致：鄭州卷煙廠康復(fù)醫(yī)院

我方在此承諾：

一、在勞動(dòng)保護(hù)、節(jié)能減排與生態(tài)環(huán)境保護(hù)方面符合國(guó)家規(guī)定要求；

二、近三年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中無(wú)重大違法記錄；

三、我方未被行政主管部門作出取消投標(biāo)資格的處罰且該處罰在有效期內(nèi)；

四、能夠開(kāi)具增值稅發(fā)票；

五、我方非聯(lián)合體投標(biāo)；

六、我方單位及法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人和委托代理人均未被列入招標(biāo)人或招標(biāo)人主管單位的存在行賄行為供應(yīng)商名單（禁止參加新招標(biāo)采購(gòu)項(xiàng)目期限內(nèi)）；不存在被列入招標(biāo)人或招標(biāo)人主管單位的存在行賄行為供應(yīng)商名單（禁止參加新招標(biāo)采購(gòu)項(xiàng)目期限內(nèi)）的法定代表人、主要負(fù)責(zé)人和行賄人，擔(dān)任其他企業(yè)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人，并以其他企業(yè)名義參加本項(xiàng)目投標(biāo)的情況；

七、我方存在下列情形之一的，貴方有權(quán)認(rèn)定我方存在不良行為并接受貴方處理措施：

1.違規(guī)參與招標(biāo)采購(gòu)活動(dòng)，提供虛假材料（包括但不限于以變?cè)臁⒏脑臁卧斓仁侄翁峁┎徽鎸?shí)的企業(yè)信息、資格資質(zhì)、榮譽(yù)證書、業(yè)績(jī)證明、財(cái)務(wù)狀況等）或者以其他方式弄虛作假，隱瞞真實(shí)情況騙取或幫他人騙取采購(gòu)合作資格的；

2.在招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中惡意誹謗、誣告或陷害競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的，騷擾、威脅、恐嚇采購(gòu)活動(dòng)相關(guān)工作人員的；

3.違反法律法規(guī)，與其他供應(yīng)商相互串通投標(biāo)、與采購(gòu)工作人員或者招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)串通，謀取不正當(dāng)利益的；

4.一年內(nèi)針對(duì)采購(gòu)活動(dòng)書面提出3次及以上（包含對(duì)同一項(xiàng)目反復(fù)多次）不符合采購(gòu)文件要求要件的惡意質(zhì)疑、投訴，且查無(wú)實(shí)據(jù)的；

5.中標(biāo)后在規(guī)定期限內(nèi)無(wú)正當(dāng)理由拒不簽訂合同、拖延簽訂或履行合同，或者不按照合同約定履行合同義務(wù)的；

6.違規(guī)將中標(biāo)項(xiàng)目整體轉(zhuǎn)包，或肢解項(xiàng)目后轉(zhuǎn)包，或違法分包的；

7.履約期間，我方資質(zhì)等信息發(fā)生實(shí)質(zhì)性變更且影響合同履約，未及時(shí)告知貴方或故意隱瞞的；

8.提供的產(chǎn)品或服務(wù)侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)，或含有重大安全漏洞，或危害信息系統(tǒng)安全的；

9.存在履約關(guān)系，安排貴方公司業(yè)務(wù)相關(guān)人員的特定關(guān)系人在我方單位或關(guān)聯(lián)單位工作的，從貴方公司業(yè)務(wù)相關(guān)人員的特定關(guān)系人或其投資的企業(yè)處進(jìn)行采購(gòu)的；

10.擅自泄露商業(yè)秘密、敏感信息等，給貴方公司造成不良影響的；

11.拒絕配合貴方公司有關(guān)部門監(jiān)督檢查或者檢查中提供虛假情況的；

12.在貴方行業(yè)或公司相關(guān)案件查辦時(shí)，存在拒絕提供證據(jù)、拒絕作證等拒不配合監(jiān)委調(diào)查工作的；

13.其他認(rèn)定的不良行為。

若在本項(xiàng)目招標(biāo)過(guò)程中或中標(biāo)后發(fā)現(xiàn)我方有違反上述承諾的，我方自愿退出本項(xiàng)目的投標(biāo)、自愿放棄中標(biāo)資格，并自行承擔(dān)因此引起的一切后果和責(zé)任，招標(biāo)人有權(quán)采取包括但不限于不退還投標(biāo)保證金、警示約談、扣除履約保證金、降低考核評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)、降低供貨份額、終止或解除合同、禁止參與河南中煙工業(yè)有限責(zé)任公司及其下屬子公司1-3年采購(gòu)活動(dòng)等處理措施。

特此承諾。

投標(biāo)人：                             （蓋單位公章）

法定代表人（單位負(fù)責(zé)人）或其委托代理人：      （簽字或蓋章）

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